Remplacer un ancien plombage par un inlay-onlay : dans quels cas est-ce indiqué ?
Un ancien plombage est présent depuis plusieurs années. Il est volumineux, légèrement usé ou simplement ancien.
Faut-il forcément le remplacer ?
Et si oui, faut-il refaire un composite ou choisir une restauration indirecte de type inlay ou onlay ?
La réponse n’est pas systématique.
L’âge d’un plombage n’est pas, à lui seul, une indication pour le remplacer.
Ce qui compte surtout est son état, la présence éventuelle d’une carie ou d’une fracture et, surtout, la quantité de tissu dentaire sain encore présente autour de la restauration.
Qu’appelle-t-on communément un « plombage » ?
Le terme plombage reste très utilisé par les patients, même si les restaurations actuelles ne sont pas nécessairement métalliques.
Il peut désigner :
- un ancien amalgame ;
- une restauration en résine composite ;
- une restauration ayant déjà été remplacée plusieurs fois.
Ces matériaux permettent de reconstruire directement une dent après l’élimination d’une carie.
Lorsque la perte de substance reste limitée, une restauration directe en composite peut être une excellente solution.
La littérature récente confirme d’ailleurs que les composites directs restent indiqués dans de nombreuses restaurations postérieures, y compris pour certaines cavités relativement importantes.
Un inlay ou un onlay n’est donc pas automatiquement “meilleur” qu’un composite.
Le choix dépend de la situation clinique.
Quand faut-il réellement remplacer un ancien plombage ?
Une restauration ancienne qui fonctionne correctement, sans carie associée ni défaut clinique significatif, n’a pas nécessairement besoin d’être retirée.
La remplacer sans indication entraîne inévitablement l’élimination d’une certaine quantité de tissu dentaire supplémentaire.
Lorsqu’un défaut existe, le praticien peut également parfois envisager une réparation localisée plutôt qu’un remplacement complet.
En revanche, un remplacement peut notamment être envisagé en présence :
- d’une carie qui s’est développée autour ou sous la restauration ;
- d’une fracture de la restauration ;
- d’une fracture d’une partie de la dent ;
- d’un défaut marginal important ;
- d’une restauration devenue insuffisante pour assurer correctement sa fonction ;
- d’une perte de substance dentaire importante nécessitant une nouvelle stratégie de reconstruction.
La décision est donc prise après un examen clinique et, lorsque cela est nécessaire, radiographique.
Qu’est-ce qu’un inlay-onlay ?
L’inlay et l’onlay sont des restaurations réalisées en dehors de la bouche, généralement à partir d’une empreinte numérique ou conventionnelle, puis collées sur la dent.
La différence tient principalement à leur étendue.
L’inlay
Il reconstruit la partie située à l’intérieur des cuspides de la dent.
- Il ne recouvre généralement pas les pointes principales de la dent.
L’onlay
Il est plus étendu.
- Il peut recouvrir une ou plusieurs cuspides lorsque celles-ci sont fragilisées et nécessitent d’être protégées.
L’overlay
Il est plus étendu encore.
- Il peut recouvrir l’ensemble de la surface masticatoire de la dent.
C’est notamment cette possibilité de couvrir sélectivement certaines parties de la dent qui peut rendre l’onlay intéressant lorsqu’une ancienne restauration est très volumineuse.
Pourquoi un gros plombage peut-il fragiliser une dent ?
Plus une restauration occupe une grande partie de la dent, moins il reste de tissu naturel autour d’elle.
C’est particulièrement important lorsque la restauration s’étend sur plusieurs faces de la dent.
Dans certaines grandes cavités de type mésio-occluso-distal, les cuspides restantes peuvent devenir relativement fines ou manquer de soutien.
Le problème n’est alors plus uniquement :
« Comment remplir l’espace laissé par l’ancien plombage ? »
La vraie question devient :
« La dent restante est-elle suffisamment solide pour supporter les contraintes de mastication ? »
L’évaluation des cuspides restantes joue donc un rôle majeur dans le choix entre restauration directe, inlay, onlay ou restauration plus enveloppante.
Dans quels cas un onlay peut-il être particulièrement intéressant ?
Un onlay peut notamment être envisagé lorsque l’ancienne restauration est très importante et qu’une ou plusieurs cuspides apparaissent fragilisées.
Il permet alors de reconstruire la partie manquante tout en recouvrant sélectivement les zones considérées comme vulnérables.
Cette approche peut être intéressante lorsqu’on souhaite conserver davantage de tissu dentaire qu’avec une couronne périphérique complète.
Les concepts restaurateurs contemporains cherchent en effet, lorsque la situation clinique le permet, à préserver au maximum les tissus dentaires sains.
Cela ne signifie toutefois pas qu’un onlay soit indiqué pour toute grosse restauration.
Le choix dépend notamment :
- de la quantité de dent restante ;
- de l’épaisseur et de la résistance des cuspides ;
- de la présence éventuelle de fissures ;
- de l’occlusion ;
- de la position de la limite de la restauration ;
- de la possibilité d’obtenir un collage fiable ;
- de l’état pulpaire ou endodontique de la dent.
Et si la dent a été dévitalisée ?
La question se pose fréquemment pour les molaires et prémolaires ayant déjà bénéficié d’un traitement endodontique.
Là encore, ce n’est pas uniquement le fait que la dent soit dévitalisée qui détermine le traitement.
La quantité de structure dentaire restante est essentielle.
Lorsque les cuspides sont fragilisées ou que la perte de substance est importante, une restauration avec recouvrement cuspidien peut être indiquée.
Les onlays à recouvrement cuspidien font aujourd’hui partie des solutions envisageables dans certaines dents postérieures traitées endodontiquement.
Les revues disponibles montrent des résultats cliniques encourageants, même si la qualité et la durée du suivi des études restent variables.
Pourquoi ne pas simplement mettre une couronne ?
Pendant longtemps, une dent très restaurée était souvent orientée vers une couronne complète.
Les techniques adhésives ont permis de développer des solutions plus partielles.
Un onlay peut parfois reconstruire et recouvrir les zones fragiles sans préparer toute la périphérie de la dent.
L’objectif est de conserver le plus possible l’émail et la dentine encore sains.
Mais la couronne conserve ses indications.
Lorsque la dent est très délabrée, que les conditions de collage sont défavorables ou que la structure restante ne permet pas une restauration partielle fiable, une restauration plus enveloppante peut être préférable.
Il n’existe donc pas une solution universellement supérieure.
Inlay-onlay ou composite : lequel dure le plus longtemps ?
C’est une question fréquente, mais la réponse scientifique est plus nuancée qu’on pourrait le penser.
Les études comparant les restaurations directes et indirectes ne démontrent pas systématiquement une supériorité des inlays/onlays.
Des revues récentes montrent que les deux stratégies peuvent présenter de bons résultats cliniques, et que le niveau de preuve reste parfois limité ou hétérogène.
Le succès dépend de nombreux paramètres :
- la taille de la cavité ;
- la quantité de structure dentaire restante ;
- le matériau utilisé ;
- les conditions de collage ;
- l’occlusion ;
- les habitudes du patient ;
- la qualité de réalisation de la restauration.
Autrement dit, le meilleur traitement n’est pas nécessairement le plus sophistiqué.
C’est celui qui correspond le mieux à la dent que l’on doit restaurer.
Pourquoi l’examen de la dent est-il indispensable ?
Deux patients peuvent avoir chacun un « gros plombage » sur une molaire et pourtant nécessiter deux traitements totalement différents.
Chez l’un, il pourra être possible de conserver ou réparer la restauration.
Chez l’autre, un nouveau composite pourra être indiqué.
Chez un troisième, la perte de tissu et la fragilité des cuspides pourront orienter vers un onlay.
La décision ne peut donc pas être prise uniquement à partir de l’âge ou de la taille apparente du plombage.
Le chirurgien-dentiste évalue l’ensemble de la dent et cherche à répondre à deux objectifs : conserver le maximum de tissu sain et restaurer suffisamment la dent pour qu’elle puisse continuer à fonctionner durablement.
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